Как выявить генетические причины акне и скорректировать 

лечебную тактику

Акне считается одной из самых распространенных патологий кожи. Часть пациентов, которые приходят с данной проблемой, даже после лечения имеют косметические дефекты — рубцы, узлы на коже. Кроме того, не всегда по визуальному осмотру становится понятно, что у человека есть генетическая предрасположенность к обезвоживанию кожи, ведь жирная кожа — не значит увлажненная. Причины многих проблем идут изнутри, и генетический тест в работе дерматолога — мощный инструмент для индивидуальной тактики лечения пациента.

Мы поговорили с Ольгой Лисициной, врачом-дерматологом, нутрициологом и консультантом MyGenetics о ее личном опыте, о причинах и способах лечения акне и о том, как знание генетических особенностей пациентов может помочь выстроить грамотную врачебную тактику.

Стать врачом, чтобы знать, как помочь себе

Еще в детстве я заинтересовалась медициной. В 12 лет я проснулась и поняла, что хочу быть врачом. Просто и резко: «Хочу быть врачом!» Вся семья была настроена скептически, почему-то никто не верил, что у меня получится. Всем казалось, что это не мое направление, но я очень упорная. Поступила в медицинский университет и закончила его с красным дипломом.

Специальность я выбирала по своей проблеме, потому что у меня с 15 лет акне и я никак не могла его победить, никто не мог мне помочь. И я подумала, что придется помочь себе самой. Отучилась на дерматолога, потом на косметолога и начала работать с этой проблемой, помогать людям, повышать свою квалификацию все дальше и дальше. Всегда смеюсь, что вернулась к себе, к этой пятнадцатилетней девочке, и говорю ей: «Моя хорошая, твои прыщи тебе помогут стать отличным профессионалом, не переживай».

Что отличает грамотного врача-дерматолога 

Я не раз сталкивалась с мнением, что как будто все, что делает врач-дерматолог, это рассматривает «прыщички и пятна». На самом же деле быть врачом-дерматологом это очень сложно. Во-первых, у нас нет в большинстве случаев диагностических инструментов, то есть мы по визуальной картине, по визуальному анализу должны

понять, что происходит с человеком, что могло спровоцировать такое заболевание. Без насмотренности здесь не обойтись. Во-вторых, мы должны знать группы препаратов из других областей и в целом быть полностью осведомленными в хирургии, например, в сосудистых патологиях, чтобы верно поставить диагноз, отправить на дополнительное обследование и назначить человеку терапию. Мне нравится, что дерматология объединяет все в себе.

Кроме того, дерматолог должен быть эмпатичным. Почему-то считается, что кожа — это же не сердце, с плохой кожей можно жить. Однако какая жизнь это будет? Ментально и психологически – очень тяжелая. У нас это заложено в природе, мы смотрим на человека и считываем, опасен ли он, привлекает ли он нас, и если у него есть какие-то высыпания, то окружающие могут относиться к нему как к чужому. Так, у нас люди до сих пор думают, что псориаз заразен. В общем, эмпатия к пациенту здесь просто необходима.

Моя работа с пациентами не сильно отличается от врачей другой специализации. Начинаем мы со сбора жалоб: сначала пациент говорит, что его беспокоит, где, есть ли высыпания, зуд, болезненность, жжение. Дальше мы начинаем собирать анамнез, как долго это существует, что пациент уже пробовал делать, обращался ли ранее к врачам, как протекало заболевание. После этого у нас идет осмотр, при необходимости используем диагностические инструменты, можем взять сразу анализы: соскобы, посевы и так далее. После этого идет назначение стартовой терапии. Можем определить дополнительное обследование, которое поможет в дальнейшей диагностике. Например, анализ крови на антитела, глюкозу. Иногда проверяем уровень половых гормонов, гормонов щитовидной железы, ищем дефициты (особенно на железо, например), берем биохимию. Все зависит от того, в каком направлении мы ищем.

Дерматологические проблемы и стресс

Нет однозначного ответа, связаны ли кожные заболевания с особенностями реакции человека на стресс. С одной стороны, действительно, у нас кожа и нервная система внутриутробно формируются из одного зародышевого листка, то есть между кожей и нервной системой очень тесная связь. На самом деле многие заболевания могут дебютировать и обостряться на фоне стресса, потому что здесь играет большую роль кортизол. Он влияет на состояние кожи колоссально. Может истончаться и защитный барьер кожи, и даже меланиновая пигментация, не говоря уже о таких состояниях, как экзема, акне, розацея, псориаз, атопический дерматит и так далее. Но нельзя полагать, что если убрать стресс, то и заболевание пройдет сразу. Стресс — это триггер, провокатор. Здесь мы ведем двойную работу: и дерматологическую, и психологическую.

Самая частая проблема моих пациентов — акне. Как клинически оно проявляется?

Акне — это хронический дерматоз, который характеризуется появлением папул, пустул, открытых-закрытых комедонов (это могут быть узлы, конглобаты). То есть это полиморфизм высыпаний, и в зависимости от типа мы уже делим акне на формы. Может быть комедональная форма, папуло-постулезная форма, и далее по степени тяжести. 

Высыпания могут быть на лице, груди, спине, причем неверно считать, что акне — это локализация верхней трети спины, у нас бывают поражения даже ягодичной складки, на верхней трети бёдер. Есть вообще инверсное акне, которое поражает только нижнюю треть: ягодицы, бёдра. Это не такое простое заболевание. 

Как отличить акне от розацеа и перорального дерматита?

С помощью визуального осмотра, клинической картины. Например, при розацеа у нас отсутствуют комедоны, даже при наличии папул и пустулы, как при акне. Отличается и анамнез, конечно. Акне и розацеа развиваются по-разному, но с разной локализацией высыпаний. Розацеа — это только центролицевая часть, нигде больше она не будет проявляться. И обязательно будет эритема, краснота. При акне краснота тоже может быть, но она вызвана другими причинами и отличается по внешнему виду.

Про периоральный дерматит — аналогично, мы смотрим по локализации (это нижняя часть лица, в основном носогубный треугольник, иногда может подниматься выше). Мы также смотрим на анамнез, как развивалось заболевание, и на типы высыпаний смотрим тоже.

Да, бывают редкие случаи, когда даже профессура спорит, акне это или розацеа, но в большинстве случаев дифференцировка все-таки представляется возможной.

Проявления акне в разном возрасте 

У нас действительно есть акне взрослых, это даже отдельный диагноз. Называется «акне тарде», то есть акне, которое существует у людей после 25 лет.

Пубертатное акне все-таки зачастую, особенно в самом начале, характеризуется обилием комедональной сыпи, а также локализацией по центру, по Т-зоне лица (лоб, нос, вокруг носа, щеки, подбородок). Далее может затрагиваться грудь, спина.

Это комедональный дебют, а потом уже все трансформируется в папулы и пустулы. 

А «акне тарде» отличается поражением «зоны бороды», как я ее называю, то есть это локализация на скулах, подбородке, именно на нижней трети лица. Обусловлено это особенностью локализации рецепторов, чувствительных к андрогенам, потому что у взрослых она максимально сконцентрирована на нижней части лица. И, конечно же, могут быть затронуты грудь и спина, как и у подростков.

Генетика и акне: какие маркеры важно смотреть врачу

В ДНК-тесте MyBeauty есть ген AR, который ассоциирован с чувствительностью рецепторов к андрогенам. Далее смотрим гены IL6, IL1B, IL6R, IL4, IL13, TNFa, они отвечают за генетическую предрасположенность к воспалению, к повышению уровня интерлейкинов. Обязательно смотрим ген FLG, отвечающий за увлажнённость кожи. Полиморфизмы этих генов могут наделять склонностью к акне. Но необходимо помнить, что даже если у пациента и есть генетическая предрасположенность, это не означает, что мы не сможем человека лечить.

Как подобрать индивидуальный подход к пациенту

Конечно же, у нас все равно присутствуют стандартные схемы терапии в зависимости от степени тяжести, отталкиваемся мы всегда от этого. Но далее нужно разделять. Есть болезнь — акне, а есть триггеры. Причина акне — это генетическая особенность строения сальных желез. Она может реализоваться, а может — нет. Все остальное — стресс, гормоны, питание, экология, неверный уход, ультрафиолет — триггеры, то, что провоцирует, усиливает степень тяжести и тормозит выход в ремиссию. 

Как я вначале сказала, это хроническое заболевание. Ошибочно думать, что можно вылечить акне раз и навсегда. Мы можем выйти в стойкую ремиссию, но, когда будет обострение или рецидив, мы никогда не сможем предугадать заранее. И, соответственно, терапия акне у нас стоит на следующих китах. 

Первое — это базовый уход за кожей лица. Это то, что должно быть абсолютно у всех.

Второе — дерматологическая терапия. У нас есть 4 вещества, которые могут использоваться в терапии акне, и они могут комбинироваться между собой, их сочетание также варьируется от степени тяжести. Третье — системная терапия. Устранение всех триггерных факторов, антибактериальная терапия, при необходимости. Мы смотрим, есть ли проблемы по гинекологической части, лечим их согласно назначению профильного врача (совместно с дерматологической терапией). Если есть проблемы со стрессом, нормализуем их, корректируем дефициты, питание, сон, режим труда и отдыха. 

Когда мы убираем все триггеры и соблюдаем правила, только тогда мы приходим к ремиссии.

Наружная или системная терапия — что выбрать?

Мы отталкиваемся от степени тяжести и от времени течения заболевания. Например, если акне не проходит уже 15 лет, то это будет одним из показаний для назначения системной терапии.

Далее мы смотрим на тип высыпаний, если это узлы конглобатные, начались образования или развилось обширное поражение спины, даже при незначительном поражении лица, то мы начинаем системную терапию.

Также мы можем применить системную терапию, если пациент испытывает сильный психоэмоциональный дискомфорт. Например, если его работа связана с внешним видом. Безусловно, здесь мы можем назначить ретиноиды.

Кроме того, есть такое понятие, как несостоятельность наружной терапии. Акне средней степени, например, недостаточно будет лечить только наружно.

Любая лечебная тактика должна быть с опорой на генетику

В ДНК-тесте очень важно, чтобы мы смотрели на качество коллагена и эластина (гены COL1A1, MMP1, MMP3, ELN, TIMP1, SLC23A1, SRPX), предрасположенность к рубцеванию (гены COL1A1, MMP3, HYAL1, NEDD4) и заживлению (гены AQP3, AGER, HIF1A, FN1, TIMP1, MMP3). Почему? Потому что если пациент имеет склонность к рубцеванию, то наша задача в кратчайшие сроки вывести в ремиссию. Нужно знать это заранее, ведь мы понимаем, что на месте каждого образования может сформироваться рубец. Также у нас могут быть ограничения по косметологическим процедурам, потому что если есть генетическая предрасположенность к рубцеванию, то агрессивную лазерную шлифовку, канюльные методики, даже при коррекции статических дефектов, мы не сможем использовать.

Кроме того, еще есть очень важный ген FLG, который указывает на предрасположенность к обезвоженности кожи. Очень часто пациенты путают состояние сухой и состояние обезвоженной кожи. Парадокс, но жирная кожа чаще всего является обезвоженной! По полиморфизму этого гена мы можем также узнать причину обилия закрытых комедонов у пациента, ведь это является не только маркером неверного ухода за кожей, но и маркером обезвоженности кожи. И, соответственно, когда мы видим такую предрасположенность в генетике, то понимаем, что агрессивные кислоты и пилинги мы не можем использовать. Здесь все должно быть все направлено на увлажнение, защиту и восстановление кожного барьера.

Кроме того, работает еще и психологический момент. Потому что одно дело, когда пациент видит, как врач провел визуальный осмотр и выявил обезвоженную кожу. А другое дело, когда у врача есть доказательства, когда есть подтвержденное генетическим исследованием решение.

Например, у меня была пациентка, которая тотально сопротивлялась системной терапии с назначением ретиноидов. А тяжесть акне была высокая, заболевание прогрессировало. Наружная терапия не давала необходимого эффекта. Когда мы сделали генетический тест, то увидели мутацию в генах, отвечающих за склонность к рубцеванию. Я объяснила пациентке, что рубцы от воспалений потом невозможно будет убрать, и если она не пройдет курс ретиноидов, то не достигнет гладкой и здоровой кожи, не предотвратит появление акне в дальнейшем. Так, результат ДНК-теста оказался решающим фактором.

Предотвращение и профилактика акне

К сожалению, полностью исключить возможность появления акне мы не можем, если у человека есть генетическая предрасположенность. Но большую роль, конечно, играет нормальный базовый уход: мягкое очищение, обязательное увлажнение, солнцезащита в адекватном количестве. Далее – вести умеренный образ жизни, чтобы не было лишнего веса, исключать провоцирующих факторов в питании. Сон, наличие физических нагрузок, проведение времени на свежем воздухе. Конечно, все это не гарантирует того, что акне не дебютирует, но свою долю в профилактику внесет. А по генетическому тесту человек может узнать продукты-провокаторы, степень чувствительности рецепторов к андрогену и склонность к обезвоживанию кожи. Помощь организму в данных вопросах может также помочь в терапии.

Как я слежу за здоровьем своей кожи и приучаю к этому детей

В свое время я пропила курс системных ретиноидов, потому что в подростковом возрасте боролась с тяжелой степенью акне. Кроме того, я очень много увлажняю кожу, потому что она у меня жирная, проблемная, но склонная к обезвоженности. Солнцезащита – обязательно. Потом я чередую сезонный уход, в различное время это добавление пептидов, ниацинамидов.

А нашим детям повезло точно — у нас династия врачей, муж тоже врач-дерматовенеролог. У меня также есть нутрициологическое образование, поэтому я растила детей по канонам приучения к всеядности и разнообразию еды. Мы прививаем детям, что ухаживать за собой — это нормально, они видят, как папа и мама

могут применять крем, как мы защищаемся от солнца.  Все это они воспринимают как норму и для себя. Это самое главное, и я надеюсь, что мы смогли передать им важность поддержания своего здоровья.