Подход врача превентивной медицины к менопаузе. 

Как облегчить жизнь пациента, опираясь на его генетику?

Менопауза – естественная переходная фаза в жизни каждой женщины. Но подход к ее наступлению может быть совершенно иным, если в качестве инструмента использовать ДНК-тест. Он поможет заранее определить у пациента слабые места и понять, как можно поддержать его организм, восполнить дефициты витаминов и минералов, жирных кислот в подходящих формах, организовать необходимую физическую нагрузку, откорректировать питание, поддержать системы детоксикации и, возможно, даже отсрочить наступление менопаузы. Все это можно сделать под руководством грамотного специалиста, о чем Ольга Ярошенко, врач акушер-гинеколог с превентивным подходом и специалист в области ультразвуковой диагностики, расскажет в нашем интервью.

Менопауза молодеет

Сейчас отмечается некая тенденция к сокращению репродуктивного возраста, но к увеличению продолжительности жизни. Таким образом, женщина пребывает в постменопаузе приличный срок, и в это время важно обеспечить качественное самочувствие. Продолжительность репродуктивного периода и наступление менопаузы можно прогнозировать по результатам ДНК тестов. По опыту своей практики — последнее время приходят более молодые пациенты со снижением функции яичников. Возможно, это те пациентки, у которых негативные генетические аспекты были “подсвечены” перенесенной короновирусной инфекцией. Есть также множество факторов, которые могут негативно повлиять на состояние яичников. Например воспалительные процессы, оперативные вмешательства на органах малого таза, аутоиммунитет. У женщин с благоприятной генетикой восстановление происходит быстрее и с меньшими последствиями, а есть те, кому повезло меньше, и состояние таких женщин возможно предупредить. Кроме того, очень распространены дефицитарные состояния. Пища обеднена, поступление токсичных веществ из окружающей среды довольно высокое, это тоже будет влиять на функциональность органов, в том числе эндокринных желез и яичников. Если у организма нет ресурса, то он не тратит силы на репродуктивную систему. 

ДНК-тест позволяет выявить риски ранней менопаузы

Есть несколько возрастных периодов, которые считаются нормальными для наступления менопаузы: это от 45 до 55 лет. Для более точного ориентирования мы делим их еще на три: 45-48, 48-51 и 51-55 лет. Ранней менопаузой считается сокращение возраста менструирования менее 45 лет. Такие тенденции могут отмечаться при полиморфизмах некоторых генов, например, ТМЕМ150В. Во многих отчетах, где встречается полиморфизм по этому гену, несмотря на хорошую генетику по остальным, будет отмечаться  предрасположенность к ранней менопаузе. Здесь я всегда делаю оговорку, что скорее это может себя проявить под воздействием неблагоприятных факторов, о чём шла речь выше 

Возвращаясь к теме генов. Риски ранней менопаузы могут быть связаны еще и с полиморфизмом гена ESR1. Так, если у пациента низкая чувствительность эстрогеновых рецепторов, низкий потенциал работы ферментов, вырабатывающих половые стероиды, то это тоже может приближать возраст менопаузы. Также нам важно посмотреть в ДНК-тесте MyDetox, как работают системы детоксикации организма. Если слабо, то это тоже увеличивает риски. Есть еще гены, которые косвенно участвуют в процессе. Они отвечают за потребность в витаминах — смотрим их в ДНК-тестах MyVitamins, или MyExpert, или MyWellness. 

За какими показателями пациента следить врачу: при подготовке к менопаузе и при ее наступлении 

Безусловно, необходимо ежегодное полноценное обследование. Эта рекомендация касается женщин на всех  жизненных этапах, а в перименопаузальном периоде особенно. Нужна оценка общеклинических параметров (кровь, моча, копрограмма), по биохимическим параметрам смотрим белковый, жировой и углеводный обмены; смотрим маркеры работы печени, смотрим витамины, минералы, показатели гемостаза, воспаления и гормональный статус (гормоны щитовидной железы с оценкой ТТГ, Т4св, Т3св и расчётом тиреоидных индексов, инсулин, половые стероиды). Относительно половых гормонов — при первых признаках нарушений цикла важно определение уровня ФСГ и ЛГ в динамике для понимания, вошла женщина в перименопаузу или же нужно искать другие причины нарушений. Предпосылки к нарушениям обменов, увеличению потребности в витаминах и микроэлементах, а также особенности антиоксидантной защиты и детоксикации мы можем увидеть в генетических тестах; это даст возможность более точно составить список биохимических параметров к оценке. Обязательно и инструментальное обследование: что у нас по структуре органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы, брюшной полости и почек, нет ли признаков атеросклероза сосудов и остеопороза (снижения костной плотности).

Также нужно отслеживать показания функционирования желудочно-кишечного тракта как самого протяженного источника потенциальных проблем у многих пациентов. Если есть какие-то подозрения по другим органам и системам, то стоит углубиться уже с профильными специалистами. Ведь некомпенсированные функции органов и систем — это те пункты, которые будут приближать нас к окончанию менструации. Наша задача — оптимизировать функции организма, чтобы и на менструации сил хватало, и на функциональную активность яичников, то есть на овуляцию. 

Частые климактерические симптомы менопаузы

Менопауза ставится ретроспективно, когда уже в течение года не было никаких кровянистых выделений. Ни розовых, ни коричневых в любых количествах.

В этот период происходит падение уровня половых стероидов, это вызывает неприятные симптомы в очень многих областях. Тахикардия, чувство напряженности, которое не отпускает даже после отдыха. Часто бывает нарушение, причем это состояние может развиваться уже после 35 лет. Повышенная возбудимость – появление бурной эмоциональная реакции, хотя раньше это было не свойственно. Потеря интереса к большинству вещей, вся жизнь сводится к дому, даче и быту. Снижение либидо.

Могут появиться приступы паники, трудности в концентрации внимания, блуждающее сознание. Чувство усталости, нехватка энергии. Но это неспецифичные признаки, они могут быть и при дефиците железа, и при гипотиреозе, и так далее по списку. Но половые стероиды играют здесь большую роль и к оценке обязательны. Очень помогают опросники. Своих пациентов и аудиторию я знакомлю со шкалой Грина, чтобы женщины знали, на что обращать внимание, и вовремя приходили ко мне.

Чувство несчастья, депрессивное состояние — это тоже из сферы психоэмоционального неблагополучия, которое свойственно дефициту эстрогенов. Головокружение, обморочные состояния тоже могут встречаться. Еще такие неприятные и неочевидные симптомы, как покалывание в различных частях тела и онемение. Иногда пациенты объясняют это неудачной позой во сне, но ведь раньше у них такого не было, а поза вряд ли поменялась. Сюда же добавляем боли в мышцах и суставах, это будет уже характерно
для более старшей возрастной группы, но начальные признаки мы можем ощущать уже в 35+.

Но, конечно же, классика жанра климактерического синдрома — это приливы жара и ночная потливость, они самые очевидные. Если пациентка пришла ко мне и сразу говорит, что ее замучили приливы, то здесь уже вопросов не возникает, что с ней произошло.

Превентивный подход предлагает новые способы снижения выраженности симптомов менопаузы

Врачи превентивной медицины уделяют большое внимание модификации образа жизни. Ведь к различным заболеваниям и к нашему состоянию организма мы идем долгое время. Понимаем, что есть и генетические особенности, которые от нас никак не зависят.

В итоге, есть основные моменты, про которые каждый пациент должен подумать. Во сколько он ложится спать и по какой причине, насколько высок уровень стресса, любит ли он свой род деятельности, какие отношения в семье, чем он питается, какой уровень физической нагрузки. Если выясняется, что пациент сидит все дни на офисном кресле и никакой другой активности у него нет, понятно, что запустится целый каскад метаболических нарушений, которые могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, к сахарному диабету и даже увеличить риск онкологических процессов.  

К модификационным факторам мы относим и уменьшение токсической нагрузки. В чем пациент готовит пищу, какую воду пьет, какой бытовой химией пользуется, а какой уходовой косметикой, а декоративной. Токсины мы получаем отовсюду, все это должно быть проанализировано каждым пациентом.

Изменение образа жизни — это не быстро. Некоторые люди годами приходят к какому-то оптимуму, особенно это касается стресса, потому что напряженный трудовой график мало оставляет времени на заботу о себе. И после десятка лет пахоты человек приходит в негодность, а возвращать прежнее состояние организма очень сложно, гораздо легче его сохранить. 

ДНК-тест может выявить риски онкологических процессов при приеме гормональных препаратов

На сегодняшний момент мы свидетели того, как меняется отношение к онкологическим процессам. Появились разговоры о том, что это — хроническое заболевание, имеющее длительный “молчаливый период”, как, например, диабет и гипертония. Это заболевание, у которого есть определенная почва, просто так на ровном месте онкология не возникает, предраковый процесс формируется за 10, 15, 20 лет до. Сам рак может очень быстро возникнуть, но приводит к возникновению раковой опухоли нездоровый организм. Здесь мы можем работать и эти предпосылки выявлять. Конечно, есть и исключения, когда онкология возникает в результате серьезных поломок генома или воздействия радиации.

Прямая зависимость, что после применения гормонов возникла новая опухоль, не доказана. Другой случай, когда пациенту с наступлением менопаузы требуется гормонозаместительная терапия, а у него уже может быть образование, которое обнаружить не смогли. И вот тогда на фоне гормональной стимуляции опухоль может дать о себе знать, стать очевидной. То есть гормон — не причина, но он может ускорить рост того ракового процесса, который был уже запущен. Поэтому, еще раз, здесь очень важна качественная диагностика. Но бывает и так, что на ранних стадиях опухоль просто не выявляется. 

К сожалению, тенденций к снижению уровня онкологических заболеваний нет. По своей практике могу сказать, что сейчас почти на каждом приеме я смотрю молочные железы, и практически регулярно приходят женщины 60-70 лет с опухолями 1,5-2 и более сантиметра. У этого процесса за плечами, возможно, даже десятилетия, но быстрый рост образование может давать за месяцы, когда противоопухолевая защита сломлена. И никто из этих женщин не получал гормонозаместительную терапию ранее, зато имели длительный стаж метаболических нарушений в виде метаболического синдрома.

Когда мы начинаем менопаузальную гормональную терапию, то собираем информацию со всех сторон. Делаем пациенту УЗИ, маммографию, смотрим лабораторные исследования. И если есть малейшие признаки неблагополучия в организме, то я не могу назначать  гормонозаместительную терапию. Сначала постараюсь подготовить человека, вывести его в стабильное состояние и только потом уже работать на гормональном уровне, если нет конкретных противопоказаний. 

По генетическим панелям MyFeminity Age+, MyDetox мы видим особенности, связанные с синтезом половых стероидов, с рецепторной чувствительностью и с работой детоксикационных систем. Если видим там высокий пролиферативный потенциал, особенно в совокупности с уже имеющимися миомой, эндометриозом, фиброаденомой молочной железы, в таком случае у нас возникают некоторые опасения. Потому что на фоне назначения таблетированной гормонозаместительной эстрогенсодержащей терапии мы можем получить какое-то пролиферативное осложнение, например, в виде полипа эндометрия, в виде роста миоматозного узла или фиброденомы. Трансдермальные формы гормонозаместительной эстрогенсодержащей терапии безопаснее относительно пролиферативных и тромботических рисков. Но в случае наличия противопоказаний к синтетическим эстрогенам мы используем другой вид поддержки пациента во время менопаузы — фитоэстрогены. Это экстракты, и они оказывают положительное влияние на состояние при климактерическом синдроме, уменьшают и пролиферативные риски, и остеопоротические риски, и кардиологические, и даже со стороны нервной системы мы тоже можем прикрываться. Эффективность этих средств будет не такой выраженной, как у препаратов лекарственных, но, когда у нас не так много вариантов, работаем, как возможно. Все будет зависеть от рецепторной чувствительности, от нюансов, связанных с работой детоксикационных систем, и от того, как человек поработал со своим образом жизни

Хочу добавить, что возраст-ассоциированные заболевания случаются с человеком в преклонном возрасте, такова реальность. И чем дальше у нас будет смещаться порог нашей жизни, тем большее количество людей будет доживать до этих неприятных состояний. Наша задача — отодвинуть их как можно дальше. Например, у людей, у которых повышены риски деменции, эстрогены должны вводиться как можно раньше. В ДНК-тесте MyExpert мы смотрим ген APOE (ассоциированный с важной ролью в метаболизме липопротеинов и транспортировке холестерина), и если у пациента фигурирует аллель Е4, то это уже говорит об увеличении рисков нейродегенеративных заболеваний в виде болезни Альцгеймера. Кроме того, если у родственников такие патологии появляются в 60-70 лет, что очень рано, то ему желательно ознакомиться как можно быстрее с генетикой и сделать некоторые изменения в своем образе жизни, чтобы отсрочить эти заболевания или предотвратить их появление вовсе. 

Защитить пациента от снижения уровня витамина D и не допустить остеопороза

Работать с данным витамином нужно во всех возрастных группах. Ведь даже маленькие дети  имеют дефицитарное состояние по витамину D. Со старшей возрастной группой многие процессы ухудшаются, теряется чувствительность рецепторов ко всем веществам, в том числе и к витамину D. Если у пациента есть генетическая предрасположенность к снижению чувствительности этого рецептора, если не очень хорошо работают ферменты, которые преобразуют витамин D в активную форму, соответственно, у такого пациента риск дефицита будет в разы выше, и профилактическая доза должна быть больше. Все эти моменты лучше знать заранее, опираясь на генетический тест (например, на MyFeminity Age+, MyExpert, MyVitamins; и на MyBalance — доступен партнёрам), так мы будем эффективнее и быстрее работать, чем просто подбирать вслепую. Очень частая история, что витамин D назначается без анализа в дозе 2000 единиц, а у пациента не очень хорошая генетика в плане чувствительности и метаболизма витаминов. И так он с этими 2000 единиц уходит на несколько лет, потому что не получилось сделать повторное обследование, в итоге как было дефицитарное состояние, таким оно и осталось.

Кроме того, наличие хронических заболеваний будет увеличивать потребность в этом витамине. Бывает так, что даже профилактической дозы в 10 000 единиц человеку не хватает. Работа с витамином D очень интересна, потому что необходимо посмотреть еще, как у человека усваивается кальций, фосфор, какой уровень паратгормона. Отлично было бы сделать денситометрию, чтобы посмотреть фактическое состояние костной ткани. 

Важно помнить, что сама главная профилактика остеопороза модификационными мероприятиями — это физические упражнения. Мы должны обеспечить ударную нагрузку на конечности. Много ходить, бегать, у кого есть такая возможность (но не марафоны, это уже другая история), наращивать мышечный корсет посредством силового тренинга, потому что он держит скелет. Также будут полезны упражнения, направленные на развитие координации движений. Женщинам рекомендую заниматься танцами, это и стрессопротекция, и профилактика остеопороза, и профилактика нейродегенеративных заболеваний. 

Аккуратно рассказать пациенту об окончательном утверждении менопаузы

Есть пациенты, которые посещают одного врача годами, и здесь возможна аккуратная подготовка. Как именно? Говорим, что сейчас вам уже 40 лет, и через некоторое время могут
начаться первые симптомы, скоро вы войдете в период перименопаузы. Я знакомлю пациента с этими проявлениями, мы проходим опросник Грина (он лежит прямо у меня на столе). Смотрим, сколько набирается баллов. Предупреждаю, что если будет нарушение менструального цикла, то лучше как можно быстрее обратиться к гинекологу. Пациенты начинают более внимательно к себе относиться и не пропускают приемы. Когда появились первые уже ярко ощутимые признаки, начинаем совместно работать. Кто со мной уже давно, знает концепцию: следим за образом жизни, отслеживаем дефициты, смотрим щитовидную железу и так далее. Компенсируем железо, витамины группы В, белковый статус, чтобы оптимизировать выработку собственных гормонов, пока еще ферментные системы активны. При лёгких проявлениях можем применять фитоэстрогены. Соответственно, менопауза у таких пациентов может даже начаться позже, а последующий период уже самой менопаузы пройти гораздо легче. 

Если пациент у меня в первый раз на приеме, то я объясняю, что потенциал работы яичников уже низкий, они не могут обеспечить потребности организма в половых гормонах. Соответственно, наша задача — восполнить дефициты по половым гормонам, и вы начнете чувствовать себя гораздо лучше. 

Но чтобы это сделать, нужно пройти обследование. Это необходимый этап. Потому что пока мы не знаем, что у человека нет никакого опухолевого образования, мы не сможем назначать препарат. Когда обследование идет, но у пациента уже развились мощные симптомы, ухудшающие его жизнь, то здесь можно поработать нутрицевтическими методами, например, одной из аминокислот Так, после её применения количество приливов значительно уменьшается. Противопоказаний у этого вещества нет. Если проблемы со сном, то можем назначить магний или мелатонин (на короткий промежуток времени). Когда у нас появились все результаты профильных обследований и нет противопоказаний, то можем начать прием уже лекарственных препаратов. Подбираем форму, подбираем дозу, начинаем и приглашаем человека через два месяца для оценки эффективности. У некоторых могут быть и промежуточные отслеживания, например, если у пациента есть негативная кардиологическая предрасположенность, то уже буквально через две недели смотрим параметры гемостаза.

Иногда может потребоваться направление к неврологу для приема антидепрессантов

Мы действительно можем направить к неврологу. Например, когда я понимаю, что пациенту невозможно сейчас жить нормально, а гормоны я пока выписать не могу. Есть антидепрессанты, есть анксиолитики, которые могут назначаться уже профильным специалистом. Так, пациенты могут получить первичное облегчение еще до назначения гормональной терапии.

Кроме того, бывает и так, что с нарушениями сна не получается справиться, даже когда уже назначены гормоны. В таком случае мы тоже прибегаем к помощи неврологов, психотерапевтов, психиатров. Здесь также могут назначить антидепрессанты. Но такое происходит нечасто.

Если подытожить, то три наших основных инструмента — это коррекция образа жизни, нутрицевтики и лекарственные препараты. И касается это не только менопаузы, конечно. Важно помнить, что пациенту, находящемуся еще в репродуктивной поре, можно облегчить в будущем симптомы менопаузы. Здесь снова возвращаемся к модификации образа жизни, опираясь на рекомендации генетических тестов. Все в наших руках.